申请人信息 | 公民 | 姓名 | 工作单位 | |||||||||
证件名称 | 证件号码 | |||||||||||
通信地址 | 邮政编码 | |||||||||||
联系电话 | ||||||||||||
电子邮箱 | ||||||||||||
法人/其它组织 | 名称 | 组织机构代码 | ||||||||||
营业执照信息 | ||||||||||||
法人代表 | 联系人姓名 | |||||||||||
联系人电话 | ||||||||||||
联系人电子邮箱 | ||||||||||||
申请人签名或者盖章 | ||||||||||||
申请时间 | ||||||||||||
所需信息情况 | 所需信息的内容描述 | |||||||||||
所需信息的用途 | ||||||||||||
选 填 部 分 | ||||||||||||
是否申请减免费用 □ 申请。请提供相关证明 □ 不申请。 | 所需信息的指定提供方式(可多选) □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 | 获取信息的方式(可多选) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 |
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